www.bom.piotrkow.pl

Referat Ewidencji Ludności
ul. Szkolna 28
telefon: 44 732 77 51, 44 732 77 52

• wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa;
• pisemna zgoda osoby mającej być pełnomocnikiem;
• kopia aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepełnosprawności osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania (nie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat);

Usługa jest bezpłatna.

Wniosek należy złożyć osobiście w Urzędzie Miasta Piotrkowa Trybunalskiego przy ulicy Szkolnej 28 (wejście B), stanowisko 14, 15 parter.

Po uzgodnieniu z wyborcą

Odwołanie nie przysługuje.

Udzielić pełnomocnictwa do głosowania może wyborca o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych lub wyborca, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 60 lat. 
Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem aktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebudzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważnionym pracownikiem, wolę udzielenia pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie. Wniosek niepotwierdzony w powyższy sposób pozostawia się bez rozpoznania w aktach sprawy.
Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa składa się począwszy od dnia wejścia w życie aktu  o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do 9. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy.
Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie aktu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania.
Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania. 
Jeżeli wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania nie spełnia ustawowych warunków, wójt wzywa wyborcę do usunięcia wad wniosku w terminie 3 dni od dnia otrzymania wezwania. Nieusunięcie wad w terminie będzie skutkować odmową sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania. 
Wyborca ma prawo do cofnięcia udzielonego pełnomocnictwa do głosowania. Cofnięcie pełnomocnictwa do głosowania następuje przez złożenie najpóźniej na 2 dni przed dniem wyborów stosownego oświadczenia wójtowi gminy, lub doręczenie takiego oświadczenia właściwej obwodowej komisji wyborczej w dniu głosowania. 
Pełnomocnikiem może być osoba posiadająca prawo wybierania.
Pełnomocnikiem nie może być osoba wchodząca w skład obwodowej komisji właściwej dla obwodu głosowania osoby udzielającej pełnomocnictwa do głosowania, a także mężowie zaufania, jak również kandydaci w danych wyborach.
Pełnomocnictwo do głosowania można przyjąć tylko od jednej osoby.
Pełnomocnictwo do głosowania można przyjąć od dwóch osób, jeżeli co najmniej jedną z nich jest wstępny (ojciec, matka, dziadek, babka itp.), zstępny (syn, córka, wnuk, wnuczka itp.), małżonek, brat, siostra lub osoba pozostająca w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli w stosunku do pełnomocnika. 
Akt pełnomocnictwa do głosowania jest sporządzany w miejscu zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania.
Akt pełnomocnictwa do głosowania może być sporządzony na obszarze gminy poza miejscem zamieszkania wyborcy udzielającego pełnomocnictwa do głosowania, jeżeli wyborca zwróci się o to we wniosku.
Pełnomocnictwo do głosowania wygasa z mocy prawa w przypadku:
a. śmierci lub utraty prawa wybierania przez udzielającego pełnomocnictwa do głosowania lub pełnomocnika, 
b. powzięcia informacji, że pełnomocnikiem jest osoba wchodząca w skład obwodowej komisji wyborczej właściwej dla obwodu głosowania osoby udzielającej pełnomocnictwa, mąż zaufania, jak również kandydat w wyborach,
c. wcześniejszego głosowania osobistego przez osobę udzielającą pełnomocnictwa do głosowania.
Pełnomocnictwa do głosowania nie może udzielić osoba, która zgłosiła zamiar głosowania korespondencyjnego. 

• Ustawa z dnia 5 stycznia 2011 r. - Kodeks wyborczy
• Obwieszczenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 lutego 2024 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast.